Bioprofil

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
dla FACHOWYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA


- POUFNE -


INFORMACJE O PACJENCIE:
Inicjały(1): Data urodzenia(1):
DD/MM/RRRR
Wiek(1): Płeć(1): Masa ciała Wzrost
Kobieta
Mężczyzna

INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM:
Data wystąpienia działania niepożądanego:
Klasyfikacja

Czy działanie niepożądane było ciężkie?
NIE
TAK


Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji
Zgon
Zagrożenie życia
Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
Hospitalizacja lub jej przedłużenie
Inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie
Numer statystyczny przyczyny zgonu:
Opis działania niepożądanego:
Wynik:
Powrót do zdrowia bez trwałych następstw
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
Jest w trakcie leczenia objawów
Niewiadomy

Ciąża: Tak, Nie
Jeżeli tak, zaznacz tydzień ciąży:


INFORMACJE O LEKACH
Nazwa leku Zaznacz, jeżeli lek podejrzany jest o spowodowanie objawów Dawkowanie Droga podania Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Przyczyna użycia lub numer statystyczny choroby


INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych


DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko: Specjalizacja:
Adres:
Telefon(2):
Fax:
Email(2):
Data:
Przepisz frazę z obrazka:


(1),(2) - wymagane jest tylko jedno z pól w danej grupie

Bio-Profil Polska Sp. z o.o.
ul. Trakt Lubelski 135, 04-790 Warszawa
tel. (22) 616 33 48, (22) 740 40 22
fax (22) 617 69 21
e-mail: bioprofil@bioprofil.pl
Wysokość kapitału zakładowego 4 671 400 zł
Wysokość kapitału wpłaconego 4 671 400 zł