Bioprofil

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
dla PACJENTÓW I ICH RODZIN / OPIEKUNÓW


- POUFNE -


ZGŁOSZENIE DOTYCZY:
Pani/Pana
Pani/Pana dziecka
Innej osoby




INFORMACJE O PACJENCIE:
Inicjały(1): Data urodzenia(1):
DD/MM/RRRR
Wiek(1): Płeć(1): Masa ciała Wzrost
Kobieta
Mężczyzna

INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM:
Data wystąpienia objawów:
Klasyfikacja

Czy działanie niepożądane było ciężkie?
NIE
TAK


Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji:
Zgon
Zagrożenie życia
Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności
Hospitalizacja lub jej przedłużenie
Inne
Opis objawów:
Wynik:
Powrót do zdrowia bez trwałych następstw
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
W trakcie leczenia objawów
Inne


Czy w trakcie przyjmowania leków była Pani w ciąży: Tak, Nie
Jeżeli tak, zaznacz tydzień ciąży:


INFORMACJE O LEKACH
Nazwa leku Zaznacz, jeżeli lek podejrzany jest o spowodowanie objawów Dawkowanie
(np. 20 mg 2 razy dziennie)
Droga podania
(np. doustnie)
Data rozpoczęcia przyjmowania leku Data zakończenia przyjmowania leku Przyczyna stosowania leku (np. nadciśnienie)


INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, alergie, inne choroby, wyniki badań dodatkowych


DANE LEKARZA:
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?
Nie
Tak

Jeżeli tak, proszę podać dane kontaktowe lekarza
Imię i nazwisko:
Adres:
Telefon:
Email:


DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko:
Adres(2):
Telefon(2):
Email(2):
Data:
Przepisz frazę z obrazka:


(1),(2) - wymagane jest tylko jedno z pól w danej grupie

Bio-Profil Polska Sp. z o.o.
ul. Trakt Lubelski 135, 04-790 Warszawa
tel. (22) 616 33 48, (22) 740 40 22
fax (22) 617 69 21
e-mail: bioprofil@bioprofil.pl
Wysokość kapitału zakładowego 4 671 400 zł
Wysokość kapitału wpłaconego 4 671 400 zł